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EDITORIAL
Glaucoma es un grupo de enfermedades
oculares que tienen en común una NEUROPATÍA ÓPTICA (enfermedad del
nervio óptico) característica y progresiva, que disminuye el campo
visual de la periferia al centro y conduce a ceguera irreversible,
si no es detectada y tratada oportunamente.
El glaucoma es un
importante problema de salud pública, puesto que constituye el
25-30% de las cegueras prevenibles. Es la segunda causa de ceguera
en E.U.A. y muchas partes del mundo, pero es la primera causa de
ceguera prevenible e irreversible en la raza negra. En nuestro país
no hay estudios de población grandes, pero debido a la mezcla racial
tenemos todos los tipos de glaucoma.
Los avances tecnológicos de
la última década son especialmente importantes en los métodos para
el diagnóstico del glaucoma y en el desarrollo de nuevos
medicamentos y técnicas de cirugía para su tratamiento. Se han
mejorado notoriamente las posibilidades de un buen control de la
enfermedad lográndose la conservación de la visión en la mayoría de
los casos.
La Asociación Colombiana de Glaucoma (ASOGLAUCOMA) y
la Sociedad Colombiana de Oftalmología, están trabajando para
disminuir el número de ciegos por glaucoma en Colombia:
a.
Educando al público en general.
b. Educando al proveedor
primario de salud: optómetras, médicos generales, familiares,
internistas y pediatras, para que reconozcan a los pacientes con
riesgo de tener glaucoma y los remitan oportunamente al oftalmólogo.
c. Educando a los oftalmólogos, directores y auditores médicos
para que disminuya el número alarmante de pacientes que se quedan
ciegos por glaucoma, a pesar de haber ingresado oportunamente al
sistema de salud colombiano.
En esta Carta de la Salud se hace
una revisión de la enfermedad, se presentan las alternativas de
tratamiento médico y quirúrgico y se enfatiza en la importancia de
un diagnóstico temprano.
Martha Araujo MD.
Oftalmóloga-especialista en glaucoma
FCVL
La
parte anterior del ojo contiene un sofisticado sistema de lentes
transparentes (córnea en la superficie y cristalino en el interior)
que permiten enfocar los rayos de luz que entran a través de la
pupila ( orificio en el iris o diafragma coloreado del ojo, que se
puede agrandar o contraer), para ubicar las imágenes en la retina.
De esta fina capa de células nerviosas salen múltiples fibras que se
juntan y emergen por la parte de atrás del ojo formando el nervio
óptico, que es como un cable encargado de transmitir las imágenes
desde la retina al cerebro para que podamos verlas (Figura 1).
Figura 1
El ojo tiene una circulación
interna de líquido (humor acuoso), que se produce constantemente en
la parte de atrás (cuerpo ciliar) y circula a través de la pupila
hacia el ÁNGULO de la cámara anterior donde está localizada la vía
de entrada a los CANALES DE DRENAJE.
El balance entre la
producción del líquido y su drenaje determinan la presión
intraocular (PIO), cuyo rango ”normal” es de 10 a 21 mm Hg
(milímetros de mercurio). Cuando se obstruyen los canales de drenaje
se produce un aumento de la PIO súbita o paulatina que provoca un
daño característico en el nervio óptico al que llamamos glaucoma
(Figura 2).
Figura 2
Si hacemos una analogía con
un fregadero, si hay una llave de agua siempre abierta (cuerpo
ciliar) debe haber un sistema de drenaje o desagüe funcionando bien
para que el agua salga y no se rebose.
Hablamos de Glaucoma de
Ángulo Cerrado (GAC) cuando podemos ver que el drenaje está tapado
en su sitio de entrada en el ángulo. Generalmente ocurre porque se
bloquea el paso del líquido en la pupila (bloqueo pupilar) y el iris
se abomba tapando el desagüe (Figura 3).
Figura 3
Cuando el taponamiento y el
aumento de la presión ocular ocurren súbitamente, se produce un GAC
agudo y cuando el cierre es paulatino se produce un GAC crónico.
En un número menor de pacientes existen otros mecanismos de GAC
como el ocasionado por el iris en meseta.
GAC secundario se
presenta cuando el cierre del drenaje es inducido por cataratas muy
avanzadas y grandes, por diabetes severa o por oclusiones en las
venas del fondo del ojo (g.neovascular), por inflamación intraocular
o tumores.
En el Glaucoma de Àngulo Abierto (GAA), el ángulo se
ve despejado, pero la obstrucción es interna y ocurre gradualmente
(crónico). Como un sifón que parece destapado por fuera, pero la
tubería tiene una obstrucción profunda (Figura 4).
Figura 4
En la mayoría de los casos,
la causa del taponamiento es desconocida y heredada (Glaucoma
primario).
Aunque en el pasado el glaucoma se definía por un
aumento en la presión intraocular (PIO) que dañaba el nervio óptico,
hoy sabemos que al menos el 20% de ojos con GAA tienen la PIO
normal. En éstos pacientes hay otros factores involucrados que no
conocemos bien y son motivo de investigación, como una probable
alteración en los pequeños vasos sanguíneos que nutren el nervio
óptico, que lo hacen más susceptible de dañarse.
Las causas de
GAA secundario más comunes son el glaucoma pigmentario, el trauma
ocular, las enfermedades inflamatorias, la cirugía ocular, el uso
crónico de drogas con corticoides y las cataratas muy avanzadas que
se desintegran.
Cuando varios factores están presentes se habla
de glaucoma de mecanismo mixto. Hay sospecha de glaucoma cuando el
oftalmólogo encuentra la PIO alta pero el nervio no está afectado
aún, o cuando el nervio parece alterado, la PIO está bien y aún no
se ha demostrado que el paciente tiene glaucoma.
Aunque poco
común, el glaucoma infantil puede ocurrir desde el nacimiento
(glaucoma congénito) o a cualquier otra edad en sus formas primarias
y secundarias.
En la
raza blanca, la mayorìa de los glaucomas son de ángulo abierto. La
prevalencia es de 1.5 – 2% en mayores de 40 años y de 5% en mayores
de 70.
El ángulo cerrado es menos frecuente, con una prevalencia
de 0.1% en mayores de 40 años.
En la raza negra la prevalencia
del glaucoma de ángulo abierto es mayor, es más severo y causa 4
veces más ceguera que en blancos. La prevalencia es de 4.5% en
mayores de 40 años en E.U.A, pero del 7% en el Caribe. El índice
aumenta a mayor edad para un 12% en personas que superan los 70 años
en E.U.A.
El glaucoma agudo es raro en la raza negra pero el
glaucoma de ángulo cerrado crónico es màs común, y es muy frecuente
en orientales. Creemos que en Colombia el glaucoma crònico de àngulo
cerrado es frecuente y no se reconoce debidamente.
FACTORES DE RIESGO:
La hipertensión ocular es el
principal factor de riesgo.
-Edad: el riesgo aumenta en mayores
de 40 años, y crece a mayor edad.
| GLAUCOMA DE
ÁNGULO ABIERTO |
-Raza: ocurre en
todas las razas pero es mayor en la raza negra.
-La historia
familiar positiva de Glaucoma aumenta el riesgo en 4 a 9 veces.
-El uso crónico de medicamentos con corticoides (orales o
tópicos oculares e inhaladores nasales o bronquiales) en pacientes
susceptibles a los corticoides.
-El trauma ocular puede resultar
en glaucoma inmediatamente o años después.
-Otros factores:
diabetes, hipertensión arterial, alta miopía.
-En glaucoma de
presión normal: migraña, vasoespasmo, enfermedad cardiovascular.
SINTOMAS Y SIGNOS:
Es una enfermedad
silenciosa que no duele porque la PIO aumenta muy gradualmente. Se
va perdiendo la visión de los lados muy lentamente (en general toma
años) por lo que se percibe muy tardíamente. En etapas avanzadas de
la enfermedad, cuando hay perdidas severas del campo visual, la
persona puede leer letras muy pequeñas y, sin embargo presentar
dificultades para deambular. Es como ver al final de un tubo delgado
y largo. (Figura 5).
Figura 5
Después ocurre la pérdida de
la visión central (de lectura y detalles pequeños), que sí es
generalmente aparente (aunque puede no darse cuenta si con el otro
ojo ve bien). Posteriormente se pierde la percepción de movimientos
gruesos laterales y por último la percepción de luz. La pérdida
visual por glaucoma no es recuperable.
DIAGNÒSTICO:
Se hace mediante el examen oftalmológico completo de rutina
de las personas con riesgo de tener glaucoma.
Los estudios de
tamizaje basados solo en una medida de presión ocular pasan por alto
el 30-50% de los pacientes con glaucoma. Se requiere examinar el
nervio y el campo visual.
| GLAUCOMA DE
ÁNGULO CERRADO |
FACTORES DE
RIESGO:
-Ojo pequeño con ángulo estrecho (hipermetropía).
-A mayor edad la cámara anterior se estrecha más y aumenta
riesgo del glaucoma agudo.
-Historia familiar positiva de
glaucoma de ángulo cerrado.
-En los ojos con éstas
características, el cierre angular se precipita por:
-La
dilatación pupilar:
-Fisiológica: por dolor agudo, emoción
intensa, semioscuridad (cine, TV).
-Farmacológica:
-Sistémica: por anticolinérgicos, simpaticomiméticos, por
ejemplo, en anestesia general, drogas para próstata,
descongestionantes nasales, ansiolíticos, antidepresivos.
-Tópica: al dilatar la pupila para examen de fondo de ojo o para
tratamiento.
SÍNTOMAS:
-Ataque agudo de GAC:
debido a que la PIO aumenta súbitamente (pocas horas) a niveles muy
altos (40-50 mm Hg), se produce dolor ocular y/o cefalea aguda,
visión borrosa, halos de colores, arco iris alrededor de luces,
náuseas y vómito. Puede confundirse hasta con un problema abdominal
que produzca vómito.
-Casos subagudos: episodios intermitentes
de visión borrosa y halos de colores, leve dolor alrededor de los
ojos que se resuelve espontáneamente o con el sueño. Se confunde con
migraña o neurosis.
-GAC crónico: no produce síntomas y se
comporta como el GAA.
SIGNOS:
-Casos agudos:
ojo rojo, pupila dilatada, córnea hinchada y opaca.
-Casos
crónicos: el ojo es tranquilo.
-El diagnóstico definitivo y el
tratamiento lo hace el oftalmólogo.
EL GLAUCOMA AGUDO NO TRATADO
O TARDÍAMENTE TRATADO, DEJA SECUELAS SEVERAS EN EL OJO Y CONDUCE A
LA CEGUERA IRREVERSIBLE EN POCAS SEMANAS (muy distinto al glaucoma
crónico que requiere años para resultar en ceguera).
-El médico no oftalmólogo o
el optómetra deben examinar el interior del ojo con un aparato
sencillo (oftalmoscopio directo), para identificar los nervios
sospechosos de estar afectados por glaucoma crónico. En los casos
agudos identifican con la linterna el ojo rojo con pupila dilatada.
-El médico oftalmólogo practica el examen completo que incluye:
Biomicroscopía (examen con lámpara de hendidura)
Tonometría
(presión ocular)
Gonioscopía (examen del ángulo)
Oftalmoscopía (examen de la retina y la cabeza del nervio
óptico).
A los pacientes con sospecha de glaucoma o con
diagnóstico de glaucoma se les solicita, para confirmar el
diagnóstico y hacer seguimiento:
-Campo visual: examen de la
función del nervio óptico o mapa de la visión central y periférica.
( Figura 6).
Figura 6
-Fotografías y/o exámenes
topográficos especializados del nervio óptico (Figura 7).
Figura 7
1.
EL GLAUCOMA DE ÁNGULO ABIERTO no se puede evitar, pero se puede
tratar disminuyendo la presión ocular para evitar que siga
progresando el daño del nervio óptico y así CONTROLAR la enfermedad.
Como no conocemos su causa (primario) no lo podemos curar. El daño y
la pérdida visual por glaucoma no se pueden recuperar y cuando se
detecta muy avanzado, sólo podemos tratar de conservar la visión que
queda. Sin embargo, si se trata, cuando aún el paciente no siente
limitación, se logra conservar una visión muy satisfactoria toda la
vida.
-El tratamiento inicial se hace con medicamentos: tenemos
cinco grandes grupos de drogas para bajar la presión ocular, que se
formulan según el tipo de glaucoma, de su severidad en el momento
del diagnóstico y de las condiciones de salud general del paciente.
Se deben usar todos los días a horarios regulares. Se necesita una
comunicación sincera del paciente con el médico, en el caso de no
poder cumplir los horarios o no poder costear los tratamientos, por
lo costosos. EL TRATAMIENTO DEBE SER PERMANENTE, E INDEFINIDO AUNQUE
ES SUJETO A MODIFICACIÓN POR EL MÉDICO según la evolución de la
enfermedad, los efectos secundarios y el advenimiento de mejores
opciones. Recuerde que no estamos curando el GAA primario, sólo lo
estamos controlando y por eso no puede suspender el tratamiento. Si
lo interrumpe, durante ese periodo la PIO se aumenta y continúa el
daño del nervio.
-Hay alternativas de tratamiento como la
trabeculoplastia con láser, que puede usarse en algunos casos.
-Se practica cirugía filtrante o trabeculectomía cuando:
A.
Hay progresión de la enfermedad a pesar del tratamiento médico
máximo tolerado o del tratamiento láser, por persistir la presión
ocular muy alta o en presencia de un nervio susceptible (indicación
absoluta).
B. Cuando se determina que el paciente no puede
cumplir el tratamiento médico sugerido, por razones médicas,
económicas o socioculturales.
La cirugía filtrante crea una
fístula o “válvula de escape” para permitir la salida del humor
acuoso que va a acumularse en una ampolla debajo del párpado. El
éxito de la cirugía depende de que la ampolla no se cicatrice y para
mejorarlo se emplean drogas anticicatrizantes . Los ojos con
ampollas de filtración deben cuidarse para evitar que se perforen o
infecten.
Si la cirugía filtrante no funciona, se procede al
implante de válvulas y finalmente, a procedimientos que tratan de
disminuir la producción del humor acuoso destruyendo parcialmente el
cuerpo ciliar con congelación o láser.
2. EL GLAUCOMA
AGUDO es una emergencia médica que se trata con:
-Analgésicos: para el dolor.
-Medicamentos para disminuir la
presión ocular: gotas oftálmicas, droga oral o endovenosa.
-Apenas se mejoren las condiciones del ojo y las condiciones
generales del paciente, se debe proceder a hacer una cirugía que
consiste en hacer un agujero en el iris para eliminar el bloqueo
pupilar y reabrir el ángulo de drenaje. Se hace generalmente con
láser (iridotomia periférica) o en el quirófano (iridectomia
periférica) cuando no hay láser disponible o el paciente no puede
colaborar. Esto es una urgencia relativa (uno o pocos días después
del ataque) para evitar daño irreversible en el ojo. Si se hace
oportunamente se mejora la probabilidad de abrir por completo el
ángulo y curar la enfermedad. Algunos ojos pueden necesitar un
procedimiento adicional con láser (iridoplastia). Cuando las medidas
anteriores no disminuyen suficientemente la presión ocular se pueden
seguir necesitando medicamentos permanentes o requerir una cirugía
filtrante.
-Siempre se debe hacer una iridotomía de manera
profiláctica en el ojo no afectado, ojalá el mismo día o semana que
se haga en el ojo afectado, para prevenirle la enfermedad.
3. EL GLAUCOMA CRÓNICO DE ÁNGULO CERRADO se trata con
medicamentos y con iridotomia e iridoplastia láser. Cuando está
avanzado se necesita una cirugía filtrante.
Los ojos al riesgo
de hacer un glaucoma de ángulo cerrado, que no han desarrollado aún
la enfermedad, se deberían identificar en el examen oftalmológico de
rutina y tratar de manera profiláctica con una iridotomía láser.
EL GLAUCOMA DE ÁNGULO CERRADO SÍ SE PUEDE EVITAR Y ALGUNAS VECES
SE PUEDE CURAR.
En presencia de glaucoma secundario se debe
tratar también el factor que está provocando la enfermedad.
TODOS LOS PACIENTES CON GLAUCOMA, AÚN LOS OPERADOS, NECESITAN
CONTROLES MÈDICOS PERIÓDICOS TODA LA VIDA.
| GLAUCOMA
CONGÉNITO O INFANTIL: |
Cuando el drenaje
del ojo está obstruido al nacer o durante los primeros años, se
aumenta la presión ocular y a diferencia del adulto, el ojo aumenta
de tamaño. Es una enfermedad muy poco frecuente (1 por cada 10.000
nacidos).
SÍNTOMAS Y SIGNOS:
Menores de 3 años:
lagrimeo, fotofobia (molestia con la luz), espasmo (aprieta
párpados); la córnea aumenta de tamaño: cuando es unilateral una
córnea se ve más grande que la otra, cuando es bilateral, ambos ojos
se ven más grandes y después de un tiempo se ven deslustradas
(córnea hinchada).
Pueden nacer aparentemente bien y los
síntomas y signos aparecer en los primeros meses de vida. Cuando es
severo presentan córneas blancas y grandes en el momento de nacer.
El glaucoma infantil requiere cirugía urgente (apenas se
estabilice el niño) para evitar la ceguera. La mayoría de los casos
que nacen aparentemente bien y luego manifiestan la enfermedad
durante el primer año de vida, pueden controlarse adecuadamente y
desarrollar visión útil, siempre y cuando se diagnostiquen y operen
oportunamente.
Es de mal pronóstico cuando ya está muy avanzado
al nacer. También puede presentarse glaucoma en niños de cualquier
edad (primarios o secundarios) y comportarse como en los adultos.
| RECOMENDACIONES
GENERALES |
-Adulto:
-Examen
completo por MÉDICO OFTALMÓLOGO cada 2 años; cada año si tiene
factores de riesgo para glaucoma o para otra enfermedad ocular. Hay
oftalmólogos especialistas en glaucoma en las principales ciudades
del país.
El examen por optómetra (bueno para prescripción de
anteojos o lentes de contacto) no reemplaza el examen médico.
-No usar drogas oftálmicas sin prescripción médica, ni sugeridas
por farmaceuta.
Los corticoides tópicos (gotas o ungüentos) por
largo tiempo inducen glaucoma. Todo paciente que deba utilizar
corticoides tomados, inyectados o como inhaladores nasales o
bronquiales por largos periodos de tiempo (ej. más de un mes), debe
ser vigilado por el oftalmólogo.
-Niño: examen precoz en caso de
presentar los síntomas descritos.
Examen de rutina en el primer
año de vida, tercer año y cada año hasta los siete años de edad.
Martha Araujo MD.
Oftalmóloga-especialista en
glaucoma
FCVL
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Comité
Editorial:
- Dr Martin Wartenberg
- Dr Adolfo Congote
- Sra Mería Teresa Sellarés
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- Dr Hernán G. Rincón
- Dr Jaime Orrego
- Dr Paulo José Llinás
|
- Dr Jairo Sánchez
- Dra. Yuri Takeuchi
- Dr Carlos Alberto Cañas
|
- Enfermera Gloria C. Jiménez
- Sra. Alda Mera
|
"Esta publicación
pretende mejorar su información en temas de salud. Las
inquietudes que se relacionen con su salud personal,
deben ser consultadas y resueltas por su médico"
Dirección: Carta de la
Salud - Fundación Clínica Valle de Lili.- Cra. 98 #
18-49 - Tel.: 331 9090 - Fax 3317499
Santiago de
Cali | |
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es Cortesía de  y  |
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