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EDITORIAL
Se considera normal presentar
ocasionalmente sensación de "agrieras" o de regurgitación ( es decir
que todos nosotros alguna vez lo hemos sentido), debido a que cierto
grado de reflujo se sucede como hecho corriente dentro del funcionamiento
digestivo. Entonces, ¿cuándo se considera al reflujo gastroesofàgico
(R.G.E.) como enfermedad?
Técnicamente hablando
se considera enfermedad cuando la frecuencia de los síntomas, la
intensidad de los mismos, el tiempo de exposición al líquido que
refluye (más del 4% del tiempo en 24 horas), o la presencia de complicaciones
supera los márgenes de normalidad. Igualmente la frecuencia de hernia
hiatal en la población general es tan alta como el 50% sin que esto
signifique enfermedad o predisposición para la aparición de los
síntomas o complicaciones por R.G.E. excepto cuando ésta es de tamaño
gigante.
Igualmente la mayoría
de los pacientes responden a tratamiento médico, es decir, a modificaciones
sencillas en el estilo de vida y medicamentos que bloquean el efecto
del ácido sobre el esófago.
Se concluye entonces,
que sólo un pequeño porcentaje de pacientes con R.G.E., necesitará
cirugía para el control de sus síntomas.
A continuación se explican
cuales son las indicaciones y pasos que se deben tener en cuenta
para que un paciente con R.G.E. deba ser llevado a cirugía, procedimiento
que definitivamente adquiere cada vez mayor vigencia dentro del
armamentario del manejo del paciente con R.G.E.
Si usted sufre de "agrieras"
o "ardor en la boca del estómago", sus síntomas
pueden ser debidos a enfermedad por reflujo gastroesofágico
(RGE), llamado también reflujo gastroesofágico patológico.
En la mayoría de los casos este problema puede ser tratado
con cambios en los hábitos alimentarios y medicamentos, sin
embargo en algunos pacientes estas medidas no son suficientes para
el control de su reflujo.
Una opción de tratamiento para estas personas puede ser la
cirugía antirreflujo por laparoscopia.
A continuación se presenta de forma
clara en qué consiste el reflujo gastroesofágico y
su tratamiento por medio de la cirugía antirreflujo por laparoscopia.
ALFREDO CIENFUEGOS RIVERA,
MD. Internista Gastroenteròlogo
Fundación Clínica Valle del Lili
| ¿QUÉ ES EL REFLUJO
GASTROESOFÁGICO? |
Gastroesofágico se refiere al estómago
y el esófago; reflujo significa flujo hacia atrás
o en dirección contraria, así que el término
reflujo gastroesofágico se refiere al retorno del contenido
del estómago hacia el esófago.
En la unión del esófago
con el estómago se encuentra un anillo muscular que cumple
la función de válvula, denominada esfínter
esofágico inferior (EEI) (Figura No. 1).
Durante la digestión normal, cuando
la persona traga, este esfínter se relaja y permite el paso
de los alimentos al estómago, para posteriormente cerrarse
de nuevo, con el fin de evitar que los alimentos y los ácidos
del estómago se devuelvan hacia el esófago.
El reflujo gastroesofágico se produce
cuando este esfínter es débil o se relaja inapropiadamente,
permitiendo que el contenido gástrico se devuelva hacia el
esófago (Figura No. 2).
La severidad del reflujo depende del grado
de alteración de esta válvula (EEI), al igual que
de la cantidad y el tipo de líquido que refluye. En la figura
1 se muestra la localización del Esfínter Esofágico
Inferior (EEI) entre el esófago y el estómago.
Los síntomas típicos de
reflujo gastroesofágico incluyen agrieras, sensación
de quemadura y regurgitación de alimentos y vómito.
También existen los síntomas atípicos o extraesofágicos
debido a que afectan otros sistemas diferentes al digestivo, tales
como tos, asma, laringitis a repetición, disfonía,
otitis, sinusitis, dolor cervical atípico, dolor precordial
(que puede confundirse con un infarto cardíaco ó con
una angina).
No se conoce la causa de la función inadecuada del EEI que
conduce a reflujo gastroesofágico. Algunas personas nacen
con esta válvula débil.
En otros casos el reflujo es acentuado por las comidas grasas,
los picantes, algunos medicamentos, el cigarrillo, la ingesta de
alcohol, el ejercicio vigoroso o los cambios en la posición
del cuerpo (inclinarse, acostarse).
Una hernia diafragmática o hernia hiatal puede estar asociada
en muchos pacientes que sufren de reflujo; sin embargo, no todas
las personas que tienen hernia hiatal padecen de reflujo. La hernia
hiatal ocurre cuando la parte superior del estómago se desplaza
hacia el tórax a través de un pequeño orificio
en el diafragma por el cual normalmente pasa sólo el esófago.
(Figura No. 3).
| ¿CÓMO SE DIAGNOSTICA
EL RGE? |
El reflujo se sospecha por la presencia de síntomas
típicos como agrieras y ardor retroesternal, o atípicos (ronquera,
tos, asma, dolor en el pecho).
A continuación se procede a realizar una endoscopia
digestiva superior en la cual puede observarse la presencia de esofagitis
(inflamación del esófago), manifestada por ulceraciones e irritación
de la mucosa. También puede sospecharse la presencia de esófago
de Barrett y tomarse biopsias para confirmarlo.
Los anteriores hallazgos confirman la presencia
de reflujo gastroesofágico, lo cual sucede en aproximadamente la
mitad de los pacientes con esta enfermedad. En la mitad restante,
la endoscopia digestiva superior puede arrojar un resultado normal
aún cuando el paciente presente reflujo. En estos casos, el estudio
a seguir es la pH-metría ambulatoria.
Se trata de un examen que mide la acidez del esófago
durante un período de 24 horas por medio de la colocación de una
sonda pequeña. De la misma manera, si este examen es positivo, se
confirma la presencia de reflujo aunque la endoscopia digestiva
arroje un resultado normal. Otros exámenes de menor precisión para
el diagnóstico del reflujo son la radiografía y la gamagrafía.
| ¿QUÉ ES EL ESÓFAGO
DE BARRETT?
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Es el cambio que se presenta en las células de recubrimiento
del esófago por daño severo y continuo ocasionado
por el reflujo gastroesofágico. Se considera que esta condición
es premaligna y puede ser un precursor para el desarrollo de cáncer
esofágico, por lo tanto requiere de seguimiento endoscópico
y tratamiento agresivo. Estos pacientes son buenos candidatos para
tratamiento con cirugía laparoscópica.
El reflujo generalmente se trata en tres pasos
progresivos:
1-. Cambios en el estilo de vida. Perder
peso, dejar de fumar, variar los patrones de sueño (evitar acostarse
inmediatamente después de comer), elevar la cabecera de la cama,
evitar el consumo de alcohol, chocolate, café, alimentos con grasa
y muy condimentados. El cigarrillo también contribuye al reflujo
gastroesofágico al igual que la obesidad y el embarazo.
2-. Tratamiento con drogas: Los antiácidos
neutralizan los ácidos del estómago y los medicamentos como la ranitidina
y el omeprazole disminuyen la producción de ácido del estómago,
contribuyendo al control de los síntomas. Estas drogas, sumadas
a los cambios en el estilo de vida anotados anteriormente, constituyen
la base del tratamiento para la mayoría de los pacientes con reflujo
gastroesofágico.
3-. Cirugía: Los pacientes que no responden
bien a las medidas anteriores o que necesitan estar tomando droga
continuamente para el control de los síntomas, son candidatos para
cirugía, procedimiento muy efectivo para el tratamiento del RGE.
Sin embargo, hasta hace poco, esta cirugía requería
de una incisión abdominal grande que ocasionaba un severo dolor
después de cirugía y que necesitaba de un período de recuperación
de seis semanas o más.
Actualmente, esta intervención ha sido modificada
utilizando técnicas laparoscópicas (mínimamente invasivas), con
lo que se evita una gran incisión abdominal, logrando los mismos
resultados que con la cirugía abierta. (Figura No. 4).
Las siguientes son las indicaciones para la cirugía
antirreflujo por laparoscopia según la Sociedad Americana de Cirugía
Laparoscópica SAGES - (Society of American Gastrointestinal Endoscopic
Surgeons):
1- Pacientes en quienes ha fallado el tratamiento
médico del reflujo
2- Pacientes aptos para cirugía aunque su tratamiento
con medicamentos sea exitoso (debido a consideraciones de alteraciones
del estilo de vida, necesidad de tomar medicamentos permanentemente,
alto costo de los medicamentos, etc.)
3- Pacientes que presentan complicaciones del reflujo
gastroesofágico tales como: esófago de Barrett, estenosis, esofagitis
grado III o IV.
4- Tener síntomas atípicos como asma, ronquera,
tos, dolor en el pecho, broncoaspiración y reflujo gastroesofágico
documentado por medio de la pH-metría ambulatoria de 24 horas.
| ¿CÓMO SE REALIZA
LA CIRUGÍA ANTIRREFLUJO POR LAPAROSCOPIA? |
· La cirugía antirreflujo por laparoscopia consiste
en el refuerzo de la "válvula" entre el esófago
y el estómago envolviendo la parte superior del estómago
alrededor de la parte inferior del esófago. Esto incluye
la corrección de la hernia hiatal cuando está presente.
· En los procedimientos laparoscópicos, los cirujanos
utilizamos pequeñas incisiones (0.5 a 1 cm) para entrar al
abdomen a través de cánulas o trocares (pequeños
instrumentos como tubos). El laparoscopio, que es un telescopio
especial, se conecta a una pequeña cámara de vídeo
y se introduce a través de la pequeña incisión,
dándole al cirujano una visión magnificada de los
órganos internos del paciente en una pantalla de televisión.
· Toda la operación se realiza "adentro",
después de que el abdomen se expande introduciendo gas dentro
de éste y utilizando instrumentos especiales, por lo tanto,
no hay incisiones grandes en la piel.
| ¿CUÁLES SON LOS RESULTADOS
ESPERADOS DESPUÉS DE LA CIRUGÍA ANTIRREFLUJO POR LAPAROSCOPIA? |
· Los estudios realizados han mostrado que la gran mayoría
de los pacientes a quienes se les practica esta cirugía quedan
completamente libres de síntomas de reflujo o tienen una
mejoría muy importante de estos (entre 90 y 95%).
· Las ventajas de la técnica laparoscópica
es que ésta usualmente se asocia con menor dolor postoperatorio,
hospitalización corta, un regreso más rápido
al trabajo y resultados cosméticos superiores.
· Los resultados dependen directamente del entrenamiento
que se tenga en la realización de cirugía laparoscópica
avanzada y la frecuencia con que se realice el procedimiento. En
la Fundación Clínica Valle del Lili se cuenta con
personal médico con entrenamiento de especialización
en cirugía laparoscópica avanzada y se realiza este
procedimiento rutinariamente.
| ¿CUÁLES SON LOS RIESGOS
DE LA CIRUGÍA ANTIRREFLUJO POR LAPAROSCOPIA? |
Si bien la cirugía se considera segura, aún pueden
ocurrir complicaciones como en cualquier otro procedimiento médico.
Para su realización se emplea anestesia general. Antes de
la operación, el paciente requiere de una evaluación
médica completa y de la realización de algunos exámenes
de laboratorio para determinar el riesgo y tomar las medidas de
cuidado necesarias de acuerdo con su estado de salud.
| ¿QUÉ SUCEDE SI LA
CIRUGÍA NO PUEDE REALIZARSE COMPLETAMENTE POR VÍA LAPAROSCÓPICA? |
En un pequeño número de pacientes, la cirugía no puede hacerse
por laparoscopia por dificultades en la visualización adecuada de
los órganos. Entre los factores que pueden aumentar la posibilidad
de conversión del procedimiento laparoscópico a una cirugía abierta
o invasiva se incluyen obesidad, una historia de cirugía abdominal
previa que haya ocasionado cicatriz densa dentro del abdomen, o
problemas de sangrado durante la intervención quirúrgica. En estos
casos es necesario convertir la cirugía a la técnica abierta, lo
cual puede suceder en menos del 3% de los casos
.
| ¿HAY EFECTOS MOLESTOS
DESPUÉS DE ESTA OPERACIÓN? |
Los efectos adversos a largo plazo son poco comunes después
de esta cirugía.
· Algunos pacientes experimentan dificultad para tragar
inmediatamente después de la operación. Esto usualmente
desaparece entre uno y tres meses después de la cirugía.
Ocasionalmente, estos pacientes pueden requerir de un procedimiento
para expandir el esófago (dilatación endoscópica)
o raras veces una reoperación.
· La capacidad para eructar y vomitar puede estar limitada
después de este procedimiento. Algunos pacientes refieren
sensación de distensión abdominal.
· Raras veces algunos pacientes refieren no tener mejoría
en sus síntomas.
| ¿QUÉ ESPERAR DESPUÉS
DE LA CIRUGÍA? |
· El dolor postoperatorio usualmente es leve y se controla
fácilmente con analgésicos orales. La hospitalización
generalmente es corta (24 horas) y en algunos casos puede hacerse
en forma ambulatoria.
· La dieta es líquida durante la primera semana después
de la cirugía, regresando luego a una dieta de consistencia
normal.
Usualmente el retorno a las actividades normales se da dentro de
los primeros pocos días después de la cirugía;
estas actividades incluyen caminar, subir y bajar escalas, ducharse,
tener relaciones sexuales y trabajar.
Figura No. 1 Anatomía normal.
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Comité
Editorial:
- Dr Martin Wartenberg
- Dr Adolfo Congote
- Sra Mería Teresa Sellarés
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- Dr Hernán G. Rincón
- Dr Jaime Orrego
- Dr Paulo José Llinás
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- Dr Jairo Sánchez
- Dra. Yuri Takeuchi
- Dr Carlos Alberto Cañas
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- Enfermera Gloria C. Jiménez
- Sra. Alda Mera
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"Esta publicación
pretende mejorar su información en temas de salud. Las
inquietudes que se relacionen con su salud personal,
deben ser consultadas y resueltas por su médico"
Dirección: Carta de la
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18-49 - Tel.: 331 9090 - Fax 3317499
Santiago de
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